阎作勤医生的科普号

“人工关节技术是骨科最成熟的技术之一，我是关节外科大夫，但如果能让患者股骨头坏死完全愈合，功能会远远超过人工关节，患者的愿望就是我们的追求。”上海复旦大学附属中山医院副院长阎作勤教授提到自己攻关改进的股骨头坏死精准植骨修复技术时，总不自觉地露出微笑，显露出作为骨科医生的那份对于医术精益求精的不懈追求。这项技术全名叫“旋股内侧动脉转子间骨瓣精准植入修复技术（Femoral Medial Circumferential Vascularized Bone-Precision Grafting，FMCVB-PG）”，阎作勤教授尤为自豪这“精准”二字：“Precision Grafting！”指着片子上植入的骨瓣，这位骨科教授表情认真，“你看位置准确到位，严丝合缝……所以我定义这项技术为‘精准植入’，也是这项股骨头坏死治疗技术攻关当中最大突破。”股骨头坏死难治，患者的要求却很高股骨头坏死是一种难治性疾病，由髋关节骨折脱位、激素、酗酒等引起，好发于青壮年，致残率高，危害大。这促使阎作勤教授带领着股骨头坏死保髋手术团队郭常安教授、陈增淦副教授、袁恒锋主治医师组成的治疗小组下定决心攻克难题——患者很年轻，换人工关节存在磨损、使用寿命有限、费用高和并发症多等缺点，即便非常成功的人工关节置换与人体正常关节的功能仍然存在很大差距。阎作勤教授带领的股骨头坏死保髋治疗组，从患者的角度考虑，将恢复患者正常的股骨头功能作为终极目标，希望患者治疗后不仅仅是行走，还可以跳跃、奔跑……患者至上、集成优势、突破瓶颈目标有了，如何才能做到呢？股骨头坏死的治疗，面临着一个复杂而微妙的局面：治疗方法很多，选择的标准、疗效存在着很大争议，对于股骨头大范围缺血坏死的治疗尤为凸显。早期小范围坏死，通常不用处理或单纯钻孔减压植骨的简单手术，效果非常理想。而大范围的缺血坏死是治疗的难点和瓶颈，也是争议的焦点，尽管股骨头坏死专家的治疗方法众多，但有效的血供恢复和力学支撑才是修复治愈的两大关键要素。对于大范围的坏死病灶修复，众多方法当中，如打压植骨、异体腓骨移植、各种人工与合成材料植入、带血管的骨修复等方案。理论上以带血管或肌蒂植骨技术是最理想的大范围骨坏死修复方法，其中，游离带血管腓骨移植由于血供丰富、支撑力度好、技术标准化等优势，在国际上得到认可。但这一方案存在创伤大、手术时间长、技术难度高等缺点，难以广泛开展，手术后还存在血管吻合口栓塞、供区足部肌力减退的风险。尤其如果修复效果不理想，会给医生和患者带来很大压力，意味着患者损失大——股骨头坏死没治好，小腿上腓骨还少了一段。这种压力和对患者的同情心，成为了阎作勤教授思考求变的动力。不再满足于国际通行方法，要把股骨头坏死手术方案简化，更易掌握实施，对患者风险更小，阎作勤教授翻阅大量文献，实践中探索思考，希望从中找到新的解决方案。早在上世纪60年代，法国医生Judet曾经报告使用带血管蒂股骨大转子骨瓣移植技术来治疗股骨头坏死（Treatment of fractures of the femoral neck by pedicled graft），国内陈振光教授于1992年最早用此方案治疗股骨头坏死，但没有详细技术方案。其后有成都、郑州等各地骨科专家使用股方肌或血管蒂骨瓣植入，这项技术就近取材，一个切口，损伤小，但并没有广泛应用，而游离腓骨移植后来成为国际上的主流。阎作勤教授分析认为，其主要原因为缺乏精准操作的手术工具和植骨难以在股骨头软骨下理想位置。打通坏死修复的最后1CM里程找准问题，如何解决呢？阎作勤教授带领股骨头坏死保髋治疗小组，不断思考摸索，设计开发出了一套工具，在保证血供好的基础上，将人工关节手术的理念应用到植骨块与软骨的压配上，实现了精准植骨操作：标准化骨瓣大小和植骨通道、底部夯实磨平、骨块紧密贴合。左为阎作勤教授设计的专用手术工具，右侧为取下的骨瓣以及植入后的效果图，可精准放到软骨下3mm左右通过专利工具，方便准确地将植骨通道建立到理想的位置，关节软骨下，“打通坏死最后1CM里程！”，与此同时将手术技术标准化、规范化，易于向基层医院推广，造福广大股骨头坏死的患者，也符合国家“大病不出县”的医疗战略思路，真正将好的技术沉下去，让破解难题的方案被更多人轻松掌握。手术好不好还是要以疗效为依据更简单，损伤更小，费用更低，标准化的FMCVB-PG手术效果怎样呢？阎作勤对此有信心、乐观，但也非常谨慎。在满足血供好、植骨块可以与软骨下良好压配、植骨块在通道内力学稳定的基础上，又可以就近取材，将比游离腓骨移植具有很多潜在的优点。采用旋股内动脉蒂骨瓣，通过专利工具精准植入股骨头坏死病灶内，业界同行乍一听，提出了质疑，“这是炒冷饭嘛，别人早就用过的技术，你又提出来干什么呢？”阎作勤教授对此给出了从容地回答：“骨块还是那个骨块，但技术已经不是那个技术了。”通过技术改良，让以前的骨瓣焕发出新的生命力。沪上一名知名医院的年轻医生，肾移植术后用激素抗排异，导致双侧激素性股骨头坏死（分期为ARCO 左III期，右II期）。综合考虑了手术风险和收益之后，在包括游离腓骨移植在内的众多手术方法中，选择了FMCVB-PG手术方案。术后3个月的SPECT/CT显示，移植骨块代谢良好，表明小伙子的预后将会很好。术后效果图另有一位20多岁的姑娘，同样是双侧激素性股骨头坏死（左III，右II），左侧走路出现疼痛，右侧没有症状。治疗方案，右侧密切观察，左侧采用FMCVB-PG手术方案，如今术后9个月，姑娘开开心心地给阎作勤发来了日常生活中自由行动的视频，与他一道分享这份喜悦。患者术后轻松下蹲在成功实施FMCVB-PG技术，看到手术初期效果非常理想，阎作勤开心又有点腼腆地说出了心里话：“医生治好患者是有幸福感的，这个手术既安全又简单，患者预后好，我和手术团队也很高兴。“阎作勤教授和陈增淦副主任 医师在手术室讨论术中股骨头植骨位置问题对于已经摸索出标准化模式的FMCVB-PG技术，阎作勤教授认为它还有优化空间。精准通道可以继续优化，目前FMCVB-PG中山技术和专利手术工具能够保证植骨块与植骨通道能够完美吻合，尽可能贴近软骨下3mm左右，并获得稳定。但什么位置是最优通道，如何结合手术前MRI和SPECT-CT坏死病灶大小和位置，在手术中重建，他认为可以通过术中导航和VR技术，使通道更加精准。早诊早治，才能获得最好的疗效尽管FMCVB-PG技术目前显示出了良好的初期疗效，并且其标准化易掌握的方案使得它有望在基层推广，但是对于疾病进展得过于严重的患者，手术效果也会大打折扣。阎作勤教授提示患者，如果平时习惯饮酒，或者使用激素，如果髋关节周围感到不适（腹股沟、大腿外侧、臀部，一部分患者表现为大腿前方和膝关节疼痛），需要尽快就医，进行MRI检查，以确认是否发生了股骨头坏死。对于股骨颈骨折或髋关节脱位的患者，最好在手术或复位后3-6个月内复查MRI，早期排除股骨头坏死的可能。一旦发现股骨头坏死，小范围观察，大范围的股骨头坏死，在术后6个月-1年采用修复手术，最大可能避免发展到股骨头塌陷。以下文章来源于医学界 ，作者界哥

人工膝关节置换技术是骨科非常成功的技术，对于一些严重畸形的患者，担心手术疗效和风险，不敢手术。虽然手术相比较一般普通膝关节置换手术有一定的难度，但效果还是非常理想的。

股骨头坏死是指由于不同病因破坏了股骨头血液供应，导致股骨头发生部全性缺血，骨结构成分包括是临床常见疾病。常见的类型有：激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死、外伤性股骨头坏死（股骨颈骨折后为主）。

髋关节发育不良发生率约为0.1%，男女比列为1：6，是由于髋臼发育异常造成髋臼对股骨头覆盖不良，导致髋关节半脱位、脱位，明显半脱位或脱位的患者，肢体出现不等长，行走跛行。对于轻度发育不良和半脱位患者，髋关节通常继发骨关节炎，多数在20～40岁才出现症状，表现为患髋疲劳感、酸胀及隐痛，也可发生于腹股沟区、大腿前方及臀部等，有时伴有膝关节疼痛，膝关节疼痛是临床首先出现的唯一症状，需要重视，容易误诊。随着病情逐渐进展后，关节疼痛加重，活动受限，往往需要借助拐杖才能行走，通常需要人工关节置换才能解决。但如果早期重视，通过截骨手术，可以延缓骨关节炎出现，甚至避免关节置换手术。

0期 无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常 I期 有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常 IIa期(过度期) 有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折 III期 有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌陷 IV期 有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常

脊柱解剖结构的复杂，毗邻重要器官，一旦发生肿瘤，手术切除难度极大。而近年来随着脊柱转移瘤患者的增多，对于他们选择什么手术方法治疗效果更好呢?脊柱转移瘤发病增加 脊柱肿瘤是发病率相对比较少的一类肿瘤，可分为原发性和转移性。原发性脊柱肿瘤中比较常见的有脊索瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤。近年来，由于其他肿瘤治疗效果的提高，病人患肿瘤经有效治疗生存期延长，脊柱转移性肿瘤发病率逐渐增加，远高于原发性肿瘤。据报道，在因癌症死亡的患者尸检中，大约有30%～40%可发现脊柱转移，其中大约50％的转移瘤来源于乳腺癌、肺癌、前列腺癌。由于脊柱肿瘤本身的侵袭性生长及其造成的病理性骨折，压迫脊髓，可导致患者进行性神经功能障碍，出现剧烈疼痛、瘫痪甚至死亡，严重影响患者的生活质量。手术治疗困难重重 脊柱解剖结构的复杂，毗邻脊髓，且肿瘤常与周围重要脏器及大血管粘连，手术切除难度极大，术中出血量大，术后并发症多，复发率、致残率、致死率高，是脊柱肿瘤外科治疗的一个禁区。这使得以前外科手术只能行姑息性切除，但容易导致脊柱后突等畸形，短期内复发。反而加重了病情。目前国内治疗脊柱肿瘤多采取的刮除或逐步咬除方法对受累椎体进行切除，容易导致肿瘤的播散和复发。我们也经常遇到这样的病人，由于治疗不恰当、不彻底，而丧失了好的治疗条件，患者的生活质量和生存期限大打折扣。“大块切除”效果更好 最新的理念认为，脊柱肿瘤外科治疗需要对肿瘤进行根治性切除手术，在肿瘤及其假包膜外进行切除，手术操作尽可能在肿瘤之外的正常组织中进行。但是由于脊椎中间包有重要神经——脊髓，脊柱手术时不可能将整节脊椎完整取下,而必须将环状的脊椎结构打断。如何打开脊椎这个“环”是大块切除手术的关键。日本学者Tomita发展和改进了单一后路全脊椎大块切除术，术中先将受累椎节与前部纵隔器官相分离，注意保护好周围重要组织器官，将受累椎节水平的硬膜和神经根与椎体后壁仔细分离，穿过特制的线锯，由椎间盘水平离断椎体，由后方绕脊髓取出病椎。 脊柱肿瘤大块切除作为脊柱肿瘤外科的重要手术理念被提出和应用。该理念强调将肿瘤作为一个整体切除，操作尽可能在肿瘤之外的正常组织中进行，切除肿瘤及其假包膜。一系列相关的临床资料显示其术后复发率远低于单纯病灶内切除，肿瘤的治愈率明显上升，病人生存周期和生活质量得到保障。我们医院于2005年引进该技术，并进行了系列改良革新，应用于脊柱肿瘤病人获得成功，手术的安全性得到明显提高。对医生患者要求较高 脊柱肿瘤大块切除手术对手术医生和手术条件要求非常高，没有经过培训的医生是不能胜任的。因为脊柱周围都是重要血管和结构，单是血管如果处理不好，在进行手术的过程中，患者生命都难以保证。操作过程中，如果脊柱内的脊髓处理不妥善，手术后瘫痪几率也会增加。更重要的是，如果第一次手术不成功，肿瘤未能够得到彻底切除，肿瘤复发后病情恶化速度加快，病人生存周期缩短，复发的肿瘤与周围组织粘连严重，极大地增加了第二次手术难度，增加手术中的出血量，加重周围损伤，或者使患者丧失手术治疗的机会。 脊柱肿瘤大块切除手术对病人也是有一定要求的，原则上这项新技术主要适合于：原发的脊柱肿瘤；转移性肿瘤的病人预计生存时间超过6个月，原发病灶能够得到有效治疗，孤立性转移病灶位于一个或两个相邻的椎体内，身体其他重要器官没有转移病灶，病人的身体条件可以承受大的手术创伤。来源： 健康报 发布日期：2009-05-15

正常髋关节解剖和X光片对照X光照片上看不出软组织如关节囊、关节软骨等的阴影，X光照片是髋臼、股骨头重叠的阴影1．股骨头密度升高（病变由黑箭头标出）2．股骨头囊性变3．坏死塌陷